Conozco a Andrea Romera desde hace veinte años. Nos encontramos, curiosamente, no en un hospital ni en una consulta, sino en un curso de escritura. Desde entonces, además de una amistad sostenida en el tiempo, compartimos una manera de mirar el mundo atravesada por la literatura, los viajes y la curiosidad por lo humano. Hace apenas unos días regresamos de Grecia, donde asistimos a un curso sobre la Odisea de Homero. Quizá sea un buen punto de partida para hablar del dolor: ese viaje largo, incierto, que tantas personas recorren sin tener un mapa.
Andrea es médica anestesióloga y experta en dolor. Vive en Gijón y atiende en el Hospital de Covadonga, acompañando a pacientes para quienes el dolor ha dejado de ser un síntoma pasajero y se ha convertido en una presencia cotidiana. Yo soy psicóloga y sexóloga, dirijo la clínica Landana Terapia en Tres Cantos y la formación en sexología en la Universidad Autónoma de Madrid. Desde lugares profesionales distintos, las dos trabajamos con algo parecido: cuerpos que duelen y personas que necesitan ser escuchadas.
En esta conversación quise preguntarle no solo por los tratamientos médicos del dolor, sino también por lo que el dolor crónico hace con la vida, con la identidad, con el deseo y con la esperanza.
Ana: Andrea, ¿Qué es el dolor?
Andrea: Voy a darte la definición oficial, implantada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Como es difícil de entender en una primera lectura, después voy a explicarte por qué supuso un cambio de paradigma en nuestra comprensión de esta enfermedad:
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, un daño tisular real o potencial.
Esta definición es relevante clínicamente porque:
- Separa dolor de nocicepción: cuando se dice que algo es una “experiencia sensitiva y emocional” se está especificando que no puede inferirse únicamente a partir de la actividad en las neuronas sensoriales, sino que requiere de consciencia. No es solo la activación de un receptor sensible a un estímulo doloroso. Por ejemplo, alguien sometido a anestesia general puede sufrir aumentos de tensión arterial o de frecuencia cardiaca ante el corte del bisturí – es decir, puede tener nocicepción -, pero no puede tener dolor.
- Valida un tipo de dolor distinto, denominado nociplástico: cuando se afirma que el dolor crónico es una experiencia asociada a una lesión, «o similar a la asociada a una lesión» se están legitimando condiciones donde no existe un daño físico demostrable (por ejemplo, la fibromialgia o el síndrome de intestino irritable). Se reconoce que el sistema nervioso puede generar, él mismo, una experiencia de dolor idéntica a la de una lesión pero sin tenerla. Esto se llama «sensibilización central».
- Consagra el Modelo Biopsicosocial: se establece que el dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada por factores biológicos, psicológicos y sociales. Esto entierra definitivamente los modelos antiguos, dualistas, que dividían el dolor en «físico» o «psicológico». Todo dolor es real y todo dolor es multifactorial.
- Legitima al paciente (respeta «el auto-reporte»): se da credibilidad al reporte de una persona sobre su experiencia de dolor. El dolor es inherentemente subjetivo; no existe un biomarcador de laboratorio o prueba de imagen que pueda medirlo. Si el paciente dice que le duele, le duele, independientemente de lo que muestren las pruebas diagnósticas.
- Incluye a las poblaciones vulnerables: se subraya que la descripción verbal es solo uno de los múltiples comportamientos para expresar el dolor. La incapacidad para comunicarse – por ejemplo, en los neonatos o en los pacientes con demencia – no imposibilita que experimenten dolor ni exime a los profesionales de la obligación de tratarlo.
- Reconoce el dolor como enfermedad en sí misma: el dolor crónico tiene efectos adversos directos sobre el movimiento, la forma de dormir, las actividades sociales y el bienestar psicológico. Esto respalda la clasificación del dolor crónicoprimario como una enfermedad en sí misma, y no como un mero síntoma de otra patología.
Ana: Decir que es una enfermedad y además con consecuencias tan negativas, ¿no va en contra con esa idea que todos hemos oído de que el dolor es un mecanismo protector?
Andrea: Eso es el dolor agudo, el que te hace retirar la mano de una estufa ardiendo, o levantar un pie cuando una chincheta se nos clava en la planta. Es decir, te alerta – «hay peligro»- y te protege -«huye, retira, evita». Es beneficioso y constituye un mecanismo de defensa muy eficaz.
El dolor crónico es el que dura más de tres meses o más tiempo del esperable para la lesión que lo causó, y es una entidad totalmente distinta: el organismo se desregula y mantiene el estado de alarma continuo sin que haya peligro del que protegerse. El dolor se convierte en el problema principal, en la enfermedad misma. Sale del lugar concreto del cuerpo que duele e invade la esfera emocional, familiar y laboral del individuo. Es decir, el dolor crónico es también insomnio, es aislamiento, es depresión, es niebla mental, es dejar de hacer actividades recreativas, etcétera. Es un modo distinto de estar en el mundo.
Ana: Tú has trabajado en uno de los mejores Servicios de Dolor de Europa, en The Walton Centre, en Liverpool. ¿Qué fue lo que más te gustó de su forma de cuidar?
Andrea: Quedé muy impresionada por tres cosas:
- El equipo de profesionales de la salud que se ocupaban, juntos, del dolor: no sólo médicos especializados -anestesiólogos, traumatólogos, neurocirujanos, urólogos, ginecólogos y cirujanos maxilofaciales -, sino también enfermeros, psicólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Por ejemplo, en la consulta de Dolor Facial se encontraban presentes, de forma simultánea, un anestesiólogo, un neurocirujano y un maxilofacial. En la de Dolor Musculoesquelético, un anestesiólogo y un fisioterapeuta. En el Programa Integral de Manejo del Dolor había sesiones grupales e individuales con un psicólogo.
- El enfoque biopsicosocial: el modelo puramente intervencionista o centrado en la medicación ha quedado obsoleto. La concepción moderna, no sólo británica sino europea en general, entiende el dolor como una experiencia compleja, por lo que atiende no sólo a su dimensión puramente física (por ejemplo, el paciente con dolor en la rodilla presenta artrosis de rodilla en la radiografía), sino también a la psicológica (por ejemplo, el paciente con dolor de rodilla padece kinesiofobia, por lo que solo hace vida cama-sillón) y a la social (por ejemplo, el paciente con dolor de rodilla tiene una baja laboral prolongada).
- El trabajo coordinado hacia un objetivo común: No se trataba de una simple suma de consultas en cadena. El equipo interdisciplinar buscaba la interacción entre profesionales y el acuerdo entre los objetivos y las intervenciones terapéuticas. Por ejemplo, se creaba un circuito específico para que todos los pacientes con ciática recibiesen una epidural (intervencionismo menor) antes que una discectomía (cirugía mayor).
Ana: En consulta nos encontramos que el dolor coexiste muchas veces con ansiedad y depresión, y mi sensación es que se retroalimentan. También suele ocurrir que las personas que viven con dolor tienen historias de trauma en la infancia. ¿Qué papel tienen el miedo, el estrés, el trauma, la depresión o la ansiedad en el dolor?
Andrea: Un rol central. Existe un vínculo bidireccional entre el dolor y los sentimientos, un círculo vicioso. Las emociones negativas como el miedo o la ansiedad pueden amplificar la percepción del dolor. A su vez, sentir dolor genera esas emociones y crea un circuito de retroalimentación patológico. En la consulta lo veo todos los días. Por ejemplo, el miedo a moverse tiene nombre – kinesiofobia – y que es un factor predictor de mala evolución. También lo es el catastrofismo, caracterizado por la rumiación (incapacidad para pensar en nada que no sea el dolor), la magnificación (exageración de las consecuencias del dolor y anticipación del peor escenario posible) e indefensión (sensación de pérdida de control sobre la intensidad y duración del dolor). Para acabar con estos patrones se requiere un abordaje psicológico de educación en dolor y de terapias cognitivo-conductuales.
Ana: Y la sexualidad, ¿cómo se aborda en la consulta del dolor?
Andrea: Preguntar por la vida sexual del paciente es mandatorio en la consulta de dolor, pero por desgracia no siempre se hace. En mi hospital británico existían consultas específicas de Dolor Pélvico Femenino y Masculino. Te gustará saber que se debatió sobre si debían ser dos consultas distintas o si se debían englobar bajo un título común – Dolor Pélvico, simplemente – y se decidió distinguirlas por género. Ahí lo dejo. En cualquier caso, quiero puntualizar que:
- todos los dolores crónicos, sean pélvicos o no, impactan directamente en la intimidad, el deseo y la actividad sexual.
- este impacto no depende solo de factores físicos – específicos, como endometriosis, neuralgia del pudendo o prostatitis crónica, o generales, como limitación de movimiento -, sino también farmacológicos, sociales y psicológicos (ansiedad de ejecución, alteración de la autoestima, aislamiento en la pareja, etcétera).
Ana: Eso que dices es muy interesante, porque las consecuencias del dolor llegan a muchos lugares. Aparte del dolor durante los encuentros eróticos o la actividad sexual, lo que yo he visto en consulta es que se produce un condicionamiento entre la excitación y el miedo al dolor que afecta al deseo, y eso aparte de las medicaciones, las alteraciones del sueño, que son de por sí enemigos del deseo erótico.
Lo que vemos en la consulta de psicología y en terapia con parejas es que se acaba evitando el contacto físico que sí se desea (besos, caricias…) por miedo a que ese contacto acabe en una expectativa o exigencia de mantener otro tipo de relaciones, que duelen o no se desean. Y las parejas van perdiendo posibilidades de disfrutar del contacto con el otro, ya sea de forma excitativa o sencillamente cariñosa.
Cuando se mantienen relaciones tratando de evitar el dolor, se pierde espontaneidad y la sensación de libertad y de juego que aporta mucho al disfrute erótico. Y estamos hablando de personas y parejas que no solo tienen afectado el deseo, sino que además puede existir miedo al daño (a recibirlo o a hacerlo) y eso suele reducir el repertorio erótico. Muchas personas también refieren que determinados fármacos hacen más complicada la excitación y el orgasmo.
Cuando hablamos de éxito en dolor crónico, ¿qué estamos midiendo: menos dolor, más sueño, menos miedo, más movimiento, menos medicación?
Andrea: La idea de éxito terapéutico está muy bien definida en la literatura actual de dolor, y así debe ser transmitido al paciente en la consulta: menos dolor y más funcionalidad. ¡Las dos cosas! Por ejemplo, un fármaco no está funcionando sólo porque el paciente reporte menos dolor: tiene que ir acompañado de un incremento en su actividad. Si antes del fármaco hacía vida cama-sillón, con la medicación eso tiene que cambiar. Esta funcionalidad no es algo vago ni ambiguo, sino que debe explicitarse abiertamente en la consulta en forma de objetivos medibles, realistas y alcanzables. Además de menos dolor y más función, el tercer pilar del éxito es la autogestión: el paciente debe aprender de su propio dolor, acompañado de un profesional que le dé estrategias de Ritmo y Aguante, que le explique conceptos como el del Auge y Caída, o que le enseñe estrategias de afrontamiento.
Ana: Esas estrategias son precisamente las que trabajamos en terapia con las personas que viven con dolor, aparte de mindfulness, educación en neurociencia del dolor y técnicas de terapias cognitivo conductuales de última generación como las de aceptación y compromiso. En Landana Terapia acabamos de abrir un programa de tratamiento psicológico grupal porque consideramos que puede ser muy beneficioso compartir con otras personas parte del proceso terapéutico. Muchos de nuestros pacientes viven vidas muy limitadas y solitarias, y reducir eso es uno de los objetivos terapéuticos de la psicoterapia.
Para despedirte, ¿qué les dirías a nuestros pacientes con dolor?
Andrea: Les diría que su dolor es absolutamente real, pero que no tiene por qué ser una condena a la pasividad. No se resignen. Busquen un equipo de profesionales que no se limite a mirar sus resonancias magnéticas, sino que se preocupe por quién era usted y por su función. Nuestro verdadero objetivo clínico no es que se queden sentados protegiéndose del dolor y buscando diagnósticos alternativos, sino darles las herramientas para que vuelvan a moverse, a retomar sus aficiones, a disfrutar de su vida en pareja y a recuperar su antiguo yo.
